2018.04.15更新

ARONJ

 2018年4月14日関空エアポートワシントンホテルにて、医歯薬連携における歯と骨から健康長寿を考える会が開催されました。

 この会は昨今問題になりつつある顎骨壊死・顎骨骨髄炎について、医師・歯科医師・薬剤師が連携して取り組んでいくために発足されました。診療科や診療所や薬局が違うところにある場合でも、患者さんに対する処置・治療・投薬は個々の患者さんの全身に関わってくるため、見えない垣根を越えて連携していく動きが活発になってきております。

 今回は骨粗鬆症治療薬剤に関連する研修会で、骨粗鬆症患者さんや骨転移を有するがん患者さんに投与される薬が口腔にどのように関連するかまたどのように対処すべきかについて学びました。

 講師の先生として兵庫医科大学歯科口腔外科講座主任の岸本裕充先生、座長として阪南市民病院歯科口腔外科の森田典雄先生、この会の発起人のお一人である永山病院整形外科骨粗鬆症センターの田中雅博先生がご登壇され、貴重なご講演を拝聴いたしました。

 内容としましては経口・注射薬の骨吸収抑制薬が顎骨にのみ壊死・骨髄炎を起こす原因・治療について。歯は外界(口腔内という空気に触れる外側)と体内(上皮や筋肉などで覆われている内側)を貫通して生えている、咬合という反復的かつ強大な負荷がかかる、大量の菌にさらされているという体では他にない状態のため、虫歯がひどくなって歯の神経や骨が見えたり歯周病によって細菌感染を起こしたりすると、途端に体内に菌が入りこみます。それにより全身を巡り他の臓器に付着したりもします。心疾患や糖尿病でも関連が確立されてきております。そのような過酷な環境において、骨吸収抑制薬を使用されている患者さんの場合、骨の壊死や骨髄炎といった状態、簡単に言うと抜歯等の小手術後に普通は治っていくものが治らない、腐った骨が作られてしまう(腐骨形成)場合があります。悪化するとVincent(ワンサン)症状(顎骨や歯肉や口唇の痺れ)も惹起します。正常な骨が出来ないため骨折のリスク(病的骨折)も高まります。

BRONJ:Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw

(ビスフォスフォネート系薬剤関連顎骨壊死)

DRONJ:Denosumab-related osteonecrosis of the jaw

(デノスマブ系薬剤関連顎骨壊死)

MRONJ : Medication-related of the jaw

(薬剤関連性顎骨壊死)

ARONJ : Anti-resorptive agents-related osteonecrosis of the jaw

(骨吸収抑制薬関連顎骨壊死)

といった呼称がありますが、BRONJとDRONJを合わせたものがARONJ、ARONJに血管新生阻害薬関連他を加えたものがMRONJです。主にはこのARONJが問題視されています。

 歴史的には以前は抜歯によって引き起こされてしまうため抜歯できない、頻回の消毒のみとされてきましたが、近年では抜歯によって発見されるだけで既に骨髄炎を起こしているという見方が強くなっています(※壊死は抜歯によって起こされることもあります)。そのため骨吸収抑制薬を休薬してからの抜歯なども行われてきましたが、明確な証拠もなくむしろ休薬によるリスク(骨折等)が問題視され始めました。もちろん処方されている医師の先生方も骨折やがんの転移に対する必要があるから処方されています(当時は医師と歯科医師の間での齟齬・ジレンマがあったようですね…)。現在では抜歯に至る程の歯であればほとんどの場合は細菌感染しており、薬の効果も相俟って骨髄炎を起こしやすくなっている、もしくはおこしている。そのため歯の無理な保存をするのではなく、抜歯せざるを得ない歯は早期の抜歯が推奨されます。それにより骨髄炎を確認されれば、その時点で骨吸収抑制薬の休薬や口腔外科への転院なども考えられます。事前に処方医に休薬の可否を確認する場合もありますが、患者さんご自身での判断での休薬はお控えください。

 薬剤の種類や処方目的や投与期間にもよりますが、発生率は0.001%から数%と低い確率です。それを患者さんにお伝えすると中には「そんな低い確率なら大丈夫でしょ」とおっしゃられる方もいらっしゃいます。ですが私は「確率の問題ではなく、なるかならないかは2分の1」と患者さんにご説明します(表現は適切ではないやもしれませんが、宝くじも1枚買えば1等当選することもあるでしょう)。起こったときの適切な対処のためにも、おくすり手帳や注射を受けている旨をお知らせいただけたら幸いです。また医科でこれから骨粗鬆症薬を始めていく場合もお知らせください。それに向けての歯科治療も行ってまいります。医科の先生方も歯科との連携を重視されている方もいらっしゃいます。処方前に歯科受診を勧めてくださった場合は必ず歯科での検診・治療を受けてください。

(※壊死は細菌感染なし、骨髄炎は細菌感染ありです。抜歯の際に大幅な骨削除などを行えば壊死につながります。そのためにも保存できない歯は薬の処方前の抜歯が推奨されます)

 

投稿者: 日根野谷歯科

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